Formularz zgłoszeniowy

* pola wymagane

Imię: *
Nazwisko: *
PESEL:
Adres:
Miejsce pracy:
Telefon:
Em@il: *


Wybierz interesujący Cię kurs:


Sympozjum: Foot and Ankle Symposium (Maj 2020) Tak Nie *

Kurs: Artroskopia stawu skokowego(Wiosna 2019)Tak Nie *

Kurs: Deformacje przodostopia(6.02.2020)Tak Nie *

Kurs: Deformacje i schorzenia tyłostopia (7.02.2020) Tak Nie *

Lekarz Rezydent Pielęgniarka Fizjoterapeuta Kosmetolog Student *



Numer prawa wykonywania zawodu (wpisz "nie dotyczy" jeśli nie posiadasz numeru): *
Numer karty specjalizacyjnej (dot. tylko rezydentów): *


Uwagi do organizatora: